Das Magazin für Medizinische Fachangestellte

Fehler im Praxisalltag

Unnötige Auffrischung einer Impfung

In der Rubrik „Fehler im Praxisalltag" stellen wir in jedem Heft einen Fall vor. In dieser Folge geht es um eine Impfung, die noch gar nicht nötig gewesen wäre.

Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

In Zeiten der Covid-19-Krise wird die Pneumokokken-Impfung wieder besonders empfohlen. Als wir von der Apotheke wieder einmal ein paar Dosen bekamen, wurde unter anderem auch ein Privatpatient angerufen, der Interesse an der Impfung angemeldet hatte. Die MFA erreichte nur die Ehefrau und bat darum, dem Patienten auszurichten, dass der Impfstoff vorhanden sei. Eine andere MFA entdeckte in dem Moment, als die Kollegin das Gespräch beendete, dass der Patient vor vier Jahren bereits geimpft worden war.

Daraufhin wurde der Patient erneut angerufen, um ihm mitzuteilen, dass die Impfung noch nicht notwendig sei. Diesmal war die Tochter am Apparat. Sie teilte mit, dass der Patient am Vortag von einer anderen Praxis gegen Pneumokokken geimpft worden sei. Die Impfung vor vier Jahren sei von unserer Praxis nicht dokumentiert worden. Weil in unserer Praxis seit Jahren niemand ohne Impfpass geimpft wird, baten wir um Vorlage des Impfpasses. Die Tochter meldete sich daraufhin kleinlaut noch einmal und bestätigte die Impfung vor vier Jahren.

Was war das Ergebnis?

Folge für den Patienten war eine unnötige Auffrischung, weil diese erst nach sechs Jahren erforderlich wäre. Es könnte sein, dass die PKV die Impfung nicht erstattet. Die MFA fühlten sich zu Unrecht beschuldigt.

Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?

Begünstigt wurde der Fehler durch eine unqualifizierte Bewerbung der Pneumokokken-Impfung im Rahmen der Covid-19-Krise und die bei vielen Patienten vorhandene „Corona-Panik“. Dazu kamen die Kommunikation über Dritte und das Prinzip „Stille Post“.

Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen?

Bevor Patienten auf die Impfliste kommen, wird kontrolliert, ob die Impfung überhaupt fällig ist. Mit dem Patienten wird besprochen, ob eine Auffrischung notwendig ist.Die Kollegin aus der anderen Praxis sollte auf ihren Fehler aufmerksam gemacht werden.

Wie häufig passiert dieser Fehler?

Der Fehler passierte in dieser Praxis erstmalig und war vor allem auf übereifrige Angehörige zurückzuführen.

Tatjana Blazejewski

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In der Medizin können Fehler fatale Folgen haben. Sie können mithelfen, die Wiederholung von Fehlern zu verhindern. Melden Sie dazu Fehler, die in Ihrer Praxis passiert sind, anonym im Internet an das Fehlerberichts- und Lernsystem beim Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt.

info praxisteam veröffentlicht besonders für MFA interessante Fälle.
www.jeder-fehler-zaehlt.de